问题分析：病情分析:（一）手术治疗对进行性脑积水病儿均需手术治疗早期手术效果较好；晚期大脑皮质已有萎缩及严重功能障碍者手术效果较差手术种类繁多有减少CSF形成的手术；CSF颅内、外分流术；脑室系统梗阻远近端的旁路手术和解除梗阻病因的手术等应据脑积水的原因、梗阻性质和部位选择较为合理的手术对于非交通性脑积水原则上应明确病因尽可能地解除梗阻；如为交通性脑积水可行分流术目前临床上常用的有脑室心房分流术（V-AS）和脑室腹腔分流术（V-PS）当脑积水伴有与脑室和蛛网膜下腔不交通的蛛网膜囊肿时应同时作脑室和囊肿分流术；同理当Dandy-Walker畸形并存导水管狭窄时应同时作脑室和Dandy-Walker囊肿分流术V-AS和V-PS均需13型贮液囊和CSF分流装置常用的分流装置有国产NJS-4型分流管、Pudenz-Heyer管和Holter-Spitz管每种分流装置均有一特制的阀门使液体单向流动并能保持脑压于正常范围V-AS与V-PS的近期效果相似就术后并发症而言V-AS主要有感染且多为顽固性败血症和脑膜炎若发生分流管阻塞多在脑室端而V-PS的主要并发症为分流管阻塞多发生在腹腔端若发生感染多为腹腔感染故多数文献认为V-PS优于V-AS但George等的长期随访结果表明分流术后感染与手术方式无明显关系而与手术医师的操作技术有关V-AS术后的顽固性败血症可因严格遵守无菌技术和勿将心脏端管插入过深而得以防止；而且V-AS的远期效果较V-PS为好故作者结合自己的临床经验认为V-AS优于V-PS不过在右心衰竭、近期开颅手术或气脑检查后颅内气体尚未完全吸收者禁作V-AS已作V-AS的病例不能再作脑气体造影（二）非手术治疗适用于不能手术治疗的病例或作为分流术的术前准备以改善病儿的状况赢得手术时机包括中西药利尿剂、脱水剂等对于继发于蛛网膜下腔出血的脑积水还可行多次腰穿治疗（三）分流术后并发症及处理1.感染分流术后总感染率为2．7～22％小于1岁婴儿的感染率最高有其他先天性异常的病儿感染率也较高分流装置的外部感染可引起切口部位或分流管通过的皮下部位感染；若分流装置的内面感染可产生脑室炎、菌血症（在V-AS）和腹膜炎（在V-PS）有时分流装置功能障碍（见下）为感染的唯一表现少数感染病例毫无症状仅在作分流矫正术时作常规培养方得以明确分流术后一旦明确感染就应将分流装置去除或更换新的分流装置并应根据细菌培养和药敏结果选用合适的抗生素作脑室内和静脉注射对于去除分流装置后出现颅内压增高症状者应作脑室外引流2．分流装置的功能障碍最初都不明显仅在多次CT扫描复查时发现有进行性脑室扩大进而表现为前囟的持久隆起头围增长过度；在较大儿童出现颅内压增高症状和体征处理时应先判断分流梗阻的具体部位再酌情作分流矫正术或更换分流术式判断方法如下：当穿刺贮液囊抽不出CSF或当压瘪阀门后不能再充盈时表明管的脑室端不通常为脉络丛或血凝块堵塞所致；若难于压瘪阀门需虑及阀门本身或远端分流管梗阻常为血凝块（V-AS时）、大网膜或纤维素块（V-PS时）阻塞所致；若分流装置经过的皮下通道积液时提示腹腔管端有粘连或假囊肿形成或因儿童生长使远端管脱出腹腔3．颅内血肿此类并发症通常见于3岁以上头围大有显著脑室扩张的患儿是引流太快的结果并发硬脑膜下血肿者0．4％硬脑膜外血肿者罕见如能在术中少释放CSF并选用高压的阀门（0．93～1．23kPa）可减少和防止此并发症4．分流术后颅缝早闭少数脑室显著扩张的大头婴儿如用低压或中等压力阀门作脑室分流术后会发生颅骨重迭导致颅缝早闭选用高压阀门（0．93～1．23kPa）可防止这一并发症
意见建议:（一）手术治疗对进行性脑积水病儿均需手术治疗早期手术效果较好；晚期大脑皮质已有萎缩及严重功能障碍者手术效果较差手术种类繁多有减少CSF形成的手术；CSF颅内、外分流术；脑室系统梗阻远近端的旁路手术和解除梗阻病因的手术等应据脑积水的原因、梗阻性质和部位选择较为合理的手术对于非交通性脑积水原则上应明确病因尽可能地解除梗阻；如为交通性脑积水可行分流术目前临床上常用的有脑室心房分流术（V-AS）和脑室腹腔分流术（V-PS）当脑积水伴有与脑室和蛛网膜下腔不交通的蛛网膜囊肿时应同时作脑室和囊肿分流术；同理当Dandy-Walker畸形并存导水管狭窄时应同时作脑室和Dandy-Walker囊肿分流术V-AS和V-PS均需13型贮液囊和CSF分流装置常用的分流装置有国产NJS-4型分流管、Pudenz-Heyer管和Holter-Spitz管每种分流装置均有一特制的阀门使液体单向流动并能保持脑压于正常范围V-AS与V-PS的近期效果相似就术后并发症而言V-AS主要有感染且多为顽固性败血症和脑膜炎若发生分流管阻塞多在脑室端而V-PS的主要并发症为分流管阻塞多发生在腹腔端若发生感染多为腹腔感染故多数文献认为V-PS优于V-AS但George等的长期随访结果表明分流术后感染与手术方式无明显关系而与手术医师的操作技术有关V-AS术后的顽固性败血症可因严格遵守无菌技术和勿将心脏端管插入过深而得以防止；而且V-AS的远期效果较V-PS为好故作者结合自己的临床经验认为V-AS优于V-PS不过在右心衰竭、近期开颅手术或气脑检查后颅内气体尚未完全吸收者禁作V-AS已作V-AS的病例不能再作脑气体造影（二）非手术治疗适用于不能手术治疗的病例或作为分流术的术前准备以改善病儿的状况赢得手术时机包括中西药利尿剂、脱水剂等对于继发于蛛网膜下腔出血的脑积水还可行多次腰穿治疗（三）分流术后并发症及处理1.感染分流术后总感染率为2．7～22％小于1岁婴儿的感染率最高有其他先天性异常的病儿感染率也较高分流装置的外部感染可引起切口部位或分流管通过的皮下部位感染；若分流装置的内面感染可产生脑室炎、菌血症（在V-AS）和腹膜炎（在V-PS）有时分流装置功能障碍（见下）为感染的唯一表现少数感染病例毫无症状仅在作分流矫正术时作常规培养方得以明确分流术后一旦明确感染就应将分流装置去除或更换新的分流装置并应根据细菌培养和药敏结果选用合适的抗生素作脑室内和静脉注射对于去除分流装置后出现颅内压增高症状者应作脑室外引流2．分流装置的功能障碍最初都不明显仅在多次CT扫描复查时发现有进行性脑室扩大进而表现为前囟的持久隆起头围增长过度；在较大儿童出现颅内压增高症状和体征处理时应先判断分流梗阻的具体部位再酌情作分流矫正术或更换分流术式判断方法如下：当穿刺贮液囊抽不出CSF或当压瘪阀门后不能再充盈时表明管的脑室端不通常为脉络丛或血凝块堵塞所致；若难于压瘪阀门需虑及阀门本身或远端分流管梗阻常为血凝块（V-AS时）、大网膜或纤维素块（V-PS时）阻塞所致；若分流装置经过的皮下通道积液时提示腹腔管端有粘连或假囊肿形成或因儿童生长使远端管脱出腹腔3．颅内血肿此类并发症通常见于3岁以上头围大有显著脑室扩张的患儿是引流太快的结果并发硬脑膜下血肿者0．4％硬脑膜外血肿者罕见如能在术中少释放CSF并选用高压的阀门（0．93～1．23kPa）可减少和防止此并发症4．分流术后颅缝早闭少数脑室显著扩张的大头婴儿如用低压或中等压力阀门作脑室分流术后会发生颅骨重迭导致颅缝早闭选用高压阀门（0．93～1．23kPa）可防止这一并发症
