问题分析：类风湿关节炎的病因至今并不十分明了目前大多认为其是人体自身免疫性疾病亦可视为一种慢性的综合征表现为外周关节的非特异性炎症此时患病关节及其周围组织呈现进行性破坏滑膜炎持久反复发作可导致关节内软骨和骨的破坏关节功能障碍甚至残废血管炎病变累及全身各个器官故本病又称为类风湿病类风湿关节炎的发病率女性高于男性女性是男性的2～3倍;欧美国家的发病率明显高于国人症状:起病缓慢多先有几周到几个月的疲倦无力、体重减轻、胃纳不佳、低热和手足麻木刺痛等前驱症状一、关节症状：(一)晨僵：关节的第一个症状常在关节疼痛前出现关节僵硬开始活动时疼痛不适关节活动增多则晨僵减轻或消失关节晨僵早晨明显午后减轻(二)关节肿痛：多呈对称性常侵及掌指关节、腕关节、肩关节、趾间关节、踝关节及膝关节关节红、肿、热、痛、活动障碍(三)畸形:后期病例一般均出现掌指关节屈曲及尺偏畸形;如发生在足趾则呈现爪状趾畸形外观二、关节外表现：是类风湿性关节炎全身表现的一部分或是其并发症本病的关节病变可以致残但不会致死而关节外表现常是本病致死的原因(一)类风湿结节：见于15～20%的患者多见于前臂常受压的伸侧面如尺侧及鹰嘴处在皮下摸到软性无定形活动小结或固定于骨膜的橡皮样小结血清类风湿因子强阳性者皮下类风湿结节更常见(二)类风湿性血管炎：类风湿性血管炎是本病的基本病变除关节及关节周围组织外全身其它处均可发生血管炎表现为远端血管炎皮肤溃疡周围神经病变心包炎内脏动脉炎如心、肺、肠道、脾、胰、肾、淋巴结及睾丸等(三)类风湿性心脏埠心脏受累、心肌、瓣膜环或主动脉根部类风湿性肉芽肿形成或者心肌、心内膜及瓣环淋巴细胞浸润或纤维化等(四)类风湿性肺埠慢性纤维性肺炎较常见肺小血管发生纤维蛋白样坏死及单核细胞浸润发热、呼吸困难、咳嗽及胸痛(五)肾脏损害(六)眼部表现：葡萄膜炎是幼年性类风湿性关节炎的常见病变成人类风湿性关节炎常引起角膜炎(七)Felty综合征：是一种严重的类风湿性关节炎常引起脾脏肿大中性粒细胞减少血清类风湿因子阳性率高抗核抗体阳性(八)干燥综合征：是一种慢性炎症性自身免疫性疾病主要侵犯泪腺和大小唾液腺等导致腺体破坏和分泌减少或缺乏临床表现以眼和口腔粘膜为主的干燥症群(九)消化道损害
治疗类风湿性关节炎至今尚无特效疗法仍停留于对炎症及后遗症的治疗采取综合治疗多数患者均能得到一定的疗效现行治疗的目的在于：①控制关节及其它组织的炎症缓解症状;②保持关节功能和防止畸形;③修复受损关节以减轻疼痛和恢复功能(一)一般疗法发热关节肿痛、全身症状来者者应卧床休息至症状基本消失为止待病情改善两周后应逐渐增加活动以免过久的卧床导致关节废用甚至促进关节强直饮食中蛋白质和各种维生素要充足贫血显著者可予小量输血如有慢性病灶如扁桃体炎等在病人健康情况允许下尽早摘除(二)药物治疗1.非甾体类抗炎药(NSAIDS)用于初发或轻症病例其作用机理主要抑制环氧化酶使前腺素生成受抑制而起作用以达到消炎为止痛的效果但不能阻止类风湿性关节炎病变的自然过程本类药物因体内代谢途径不同彼此间可发生相互作用不主张联合应用并应注意个体化⑴水杨酸制剂：能抗风湿抗炎解热止痛剂量每日2～4g如疗效不理想可酌量增加剂量有时每日需4～6克才能有效一般在饭后服用或与制酸剂同用亦可用肠溶片以减轻胃肠道刺激⑵吲哚美辛：系一种吲哚醋酸衍生物具有抗炎、解热和镇痛作用患者如不能耐受阿斯匹林可换用本药常用剂量25mg每天2～3次每日100mg以上时易产生副作用副作用有恶心、呕吐、腹泻、胃溃疡、头痛、眩晕、精神抑郁等⑶丙酸衍生物：是一类可以代替阿斯匹林的药物包括布洛芬(ibuprofen)萘普生(naoproxen)和芬布芬(fenbufne)作用与阿斯匹林相类似疗效相仿消化道副作用小⑷灭酸类药物：为邻氨基苯酸衍生物其作用与阿斯匹林相仿2.金制剂目前公认对类风湿性关节炎有肯定疗效常用硫代苹果酸金钠(goldsodiumthiomalatemyochrysin)用法第一周10mg肌注第二周25mg若无不良反应以后每周50mg总量达300～700mg时多数病人即开始见效总量达600～1000mg时病情可获稳定改善维持量每月50mg因停药后有复发可能国外有用维持量多年直线终身者金制剂用药愈早效果愈著金制剂的作用慢3～6个月始见效不宜与免疫抑制剂或细胞毒药物并用若治疗过程中总量已达1000mg而病情无改善时应停药口服金制剂效果与金注射剂相似副作用有大便次数增多皮疹口腔炎紧损害等停药后可恢复口服金制剂金诺芬(Auranofin)是一种磷化氢金的羟基化合物剂量为6mg每日一次2～3月后开始见效对早期病程短的患者疗效较好副作用比注射剂轻常见为腹泻但为一过性缓解显效率62.8%3.青霉胺是一种含巯基的氨基酸药物治疗慢性类风湿性关节炎有一定效果4.氯喹有一定抗风湿作用但显效甚慢常6周至6个月才能达到最大疗效5.左旋咪唑可减轻疼痛、缩短关节僵硬的时间剂量为第一击50mg每日1次第二周50mg每日2次第三周50mg每日3次副作用有眩晕、恶心、过敏性皮疹、视力减退、嗜睡、粒细胞减少、血小板减少、肝功能损害、蛋白尿等6.免疫抑制剂适用在其它药物无效的严重类风湿性关节炎患者停药情况下或激素减量的患者常用的有硫唑嘌呤每次50mg每日2～3次环磷酰胺每次50mg每日2次7.肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素对关节肿痛控制炎症消炎止痛作用迅速但效果不持久对病因和发病机理毫无影响一旦停药短期内即复发8.雷公藤经国内多年临床应用和实验研究有良好疗效有非甾类抗炎作用又有免疫抑制或细胞毒作用可以改善症状使血沉和RF效价降低副作用有女性月经不调及停经男性精子数量减少皮疹白细胞和血小板减少腹痛腹泻等停药后可消除昆明山海棠作用与雷公藤相似每次2～3片每天3次疗程3～6月以上副作用头昏、口干、咽痛、食欲减退、腹痛、闭经9.其它治疗胸腺素、血浆去除疗法等尚待探索(三)理疗目的在于用热疗以增加局部血液循环使肌肉松弛达到消炎、去肿和镇痛作用同时采用锻炼以保持和增进关节功能理疗方法有下列数种：热水袋、热浴、蜡浴、红外线等理疗后同时配已按摩以改进局部循环松弛肌肉痉挛锻炼的目的是保存关节的活动功能加强肌肉的力量和耐力在急性期症状缓解消退后只要患者可以耐受便要早期有规律地作主动或被动的关节锻炼活动(四)外科治疗以往一直认为外科手术只适用于晚期畸形病例目前对仅有1～2个关节受损较重、经水杨酸盐类治疗无效者可试用早期滑膜切除术后期病变静止关节有明显畸形病例可行截骨矫正术关节强直或破坏可作关节成形术、人工关节置换术负重关节可作关节融合术等.以上治疗请在医生指导下进行.
