问题分析：慢性肾功能衰竭（慢性肾衰或慢肾衰）是由各种原因造成的慢性进行性肾实质不可逆损害以尿毒素潴留水电解质紊乱肾性贫血和钙磷代谢紊乱等为主要表现的一组综合征慢性肾功能衰竭是肾功能不全的严重阶段慢性肾功能衰竭的临床表现：既往多有各种肾小球肾炎肾盂肾炎高血压病糖尿病及痛风病等病史早期常有纳差恶心呕吐头痛乏力和夜尿多逐渐出现少尿浮肿或血压高多数病人口中有异味口腔粘膜溃疡鼻出血或消化道出血等可有注意力不易集中反应迟钝肢体麻木嗜睡或躁动不安等神经精神症状严重者大小便失禁甚至昏迷；有胸闷气短心前区不适者提示并发尿毒症性心肌病咳嗽咯痰或咯血夜间不能平卧者提示并发肺水肿或尿毒症性肺炎；少数病人胸闷持续性心前区疼痛或伴有不同程度发热可能为心包积液；如皮肤瘙痒骨痛或肌肉抽搐甚至行走不便提示并发继发性甲旁亢或肾性骨不病人易罹患各种感染如呼吸道感染泌尿道感染或皮肤感染等查体可见多数患者血压高贫血貌或面色黝黑颜面部或下肢浮肿可有精神神志异常全身或局部出血呼吸浅快或端坐呼吸颈静脉怒张肺部干湿性罗音心界扩大胸膜或心包摩擦音心率或心律改变肝肿大及腹水等体征慢性肾功能衰竭的实验室检查：（一）尿常规：尿比重下降或固定尿蛋白阳性有不同程度血尿和管型（二）血常规：血红蛋白和红细胞计数减少红细胞压积和网织红细胞计数减少部分病人血三系细胞减少（三）生化检查：GFR～ml/min血尿素氮肌酐正常为肾功能不全代偿期；GFR～ml/min血肌酐～μmol/L尿素氮超过mmol/L为肾功能不全失代偿期；GFR～ml/min血肌酐～μmol/L尿素氮～mmol/L为肾功能衰竭期；GFR小于ml/min血肌酐高于μmol/L尿素氮mmol/L以上为肾功能衰竭终末期肾功能衰竭时常伴有低钙高磷血症代谢性酸中毒等（四）影象学检查：B超示双肾体积缩小肾皮质回声增强；核素肾动态显象示肾小球滤过率下降及肾脏排泄功能障碍；核素骨扫描示肾性骨营养不良征；胸部X线可见肺淤血或肺水肿心胸比例增大或心包积液胸腔积液等（五）肾活检可能有助于早期慢性肾功能不全原发病的诊断慢性肾功能衰竭的鉴别诊断：当无明显肾脏病史起病急骤者应与急性肾衰相鉴别严重贫血者应与消化道肿瘤血液系统疾病相鉴别此外还应重视对原发病及诱发因素的鉴别判定肾功能损害的程度慢性肾功能衰竭的治疗：治疗的目的在于缓解症状延缓CRF病程的进展具体措施如下：（一）原发病治疗坚持长期对原发或继发性肾小球肾炎高血压病糖尿病肾病等合理的治疗；避免或消除使CRF恶化的因素如血容量不足严重感染泌尿道梗阻肾毒性药物的使用等（二）饮食治疗热量～kcal/kgd肾功能不全代偿期可予优质低蛋白(～g/kgd)低磷（mg/d）饮食必要时加用必需氨基酸或α-酮酸晚期非透析的病人应予优质低蛋白饮食（g/kgd）加用必需氨基酸或α-酮酸（三）控制高血压首选ACEI和钙离子拮抗剂但要防止功能性GFR下降当血肌酐大于μmol/L而未透析的病人慎用或不用ACEI；酌情合用利尿剂选择性β-受体阻滞剂及血管紧张素II受体拮抗剂等药；对于早期肾功能急骤恶化者可试用多巴胺前列腺素E等；顽固性高血压可口服长压定静滴酚妥拉明或硝普钠等；对容量性高血压并有心力衰竭时应及时透析注意不能降压过快或使血压过低应控制在/kPa(/mmHg)左右（四）维持水电解质平衡及纠正代谢性酸中毒早期有脱水者应适当补液但不能过多过快；少尿浮肿及高血压者应限制水盐摄入间断静注速尿若剂量大于mg/d仍无反应者不必再用；严重水肿或心力衰竭者应尽早透析脱水高血钾者应限制钾的摄入按“钾代谢紊乱”处理若无效或无尿伴有心肌损害者应急诊血透；少数病人可有缺钾应谨慎口服补钾轻度代谢性酸中毒口服碳酸氢钠；严重酸中毒时尤其是伴有深大呼吸或昏迷者应静脉补碱或急诊透析迅速纠正酸中毒同时静注葡萄糖酸钙以免发生手足抽搐（五）清除毒素治疗轻症口服包醛氧淀粉口服透析盐尿毒清或肾衰宁等药；部分病人利用甘露醇盐水制剂或中药灌肠；终末期肾衰需要替代治疗（透析或肾移植）可参见有关章节（六）并发症的治疗心功能不全者应积极去处病因限制水盐摄入静注速尿酌情用洋地黄血管扩张剂等若无效应尽早透析心肌病应除去致病因素纠正贫血和电解质紊乱控制高血压及抗感染心包积液根据原因决定治疗方案不超过ml的心包积液无需特殊治疗常规血液透析可消除；容量负荷引起的心包积液应严格限制水盐和进行强化透析以超滤脱水治疗；因透析不充分致使长期代谢产物潴留引起的心包炎除强化透析外要用高效能透析器以除去中分子量物质或甲状旁腺素多可获效如出现心包填塞应紧急穿刺或心包切开引流重组人类红细胞生成素（r-HuEPO）是治疗肾性贫血的特效药一般用量u/kg次/w皮下注射或静注用周后红细胞压积上升幅度小于或血红蛋白增加少于g/L则增至u/kg使血红蛋白在-g/L和红细胞压积达到-%然后改为维持量-u/kg次/w同时应给予补铁和叶酸；若有严重贫血（血红蛋白g/L）症状明显者可小量间断输红细胞；肾移植是治疗肾性贫血最有效的措施
