问题分析：隐球菌性脑膜炎发病率近年来明显增高，呈直线上升趋势。我院在1996年之前的15年间，总共仅有9例隐球菌性脑膜炎患者，死亡3例，而在近5年就有17例患者，死亡/自动出院2例，死亡率11.76％。而在82年之前，隐球菌性脑膜炎的死亡率高达40.9％。近年来隐球菌性脑膜炎的发病率明显增高，其原因可能和广谱抗生素的应用、免疫抑制剂和糖皮质激素广泛应用，以及近年来HIV/AIDS在我国增多有关。但死亡率减少可能与临床医师对本病的警惕性提高，早期诊断病例数提高有关。
SLE患者发生隐球菌性脑膜炎早期诊断较难，往往误诊为狼疮脑病或结核性脑膜炎。本组26例患者中有9例为SLE患者，有6例最初考虑为狼疮脑病或结核性脑膜炎，究其影响早期诊断的原因主要是这些感染的临床表现轻微或缺乏特异性，而且病情进展缓慢，另外大剂量的糖皮质激素和免疫抑制剂的应用也掩盖了脑膜炎的表现，激素的抗炎、退热和脱水等使体温暂时下降，头痛减轻及脑膜刺激症不明显。另外还可能与狼疮本身造成的免疫功能受损及紊乱有关。因此，当SLE患者出现头痛神经精神症状或脑膜刺激症等表现，尤其是考虑狼疮脑病经大剂量激素治疗无效甚至病情加重时应多次腰穿以明确是否有隐球菌感染。
本组病例中有4例患者为HIV/AIDS，隐球菌性脑膜炎为HIV/AIDS患者最常见的机会性感染之一。本组有1例患者因头痛、呕吐等腰穿诊断为隐球菌性脑膜炎，给予两性霉素B和5氟胞嘧啶联合治疗，病情好转缓慢，效果不理想，住院期间并发呼吸困难和视物模糊而诊断为卡氏肺孢子虫肺病和CMV视网膜脉络膜炎，再查HIV抗体而进一步确诊为AIDS，因此建议对所有隐球菌性脑膜炎患者都应做HIV抗体检测，而HIV/AIDS患者一旦出现头痛，呕吐就应做腰穿，排除隐球菌性或结核性脑膜炎。
高颅内压（>350 mmH2O）是隐球菌性脑膜炎死亡和治疗效果差的主要原因。隐球菌性脑膜炎一旦确诊，就要迅速减低颅内压，减轻脑实质水肿从而为进一步抗真菌治疗赢取时间。通常降低颅内压的方法有反复腰穿放脑脊液（每天1次）、脱水及侧脑室引流。本组26例患者中，对14例CT或MRI有明确脑室扩张者给予侧脑室引流术并脑室内注射两性霉素B，11例迅速取得满意的疗效且总疗程较未作脑室引流者明显缩短，另3例病情也迅速好转。因此主张对颅内压明显增高、脑室有扩大者应及时行侧脑室引流并注射两性霉素B。加强脑室内药物注射，可减轻药物的全身反应，增加局部药物的浓度，使脑脊液内血药浓度明显大于隐球菌的MIC，提高了治愈率，减少住院日及医疗费用。
目前，许多专家推荐两性霉素B加5－FC(最好有静脉注射用的5－FC)作为治疗隐球菌性脑膜炎的标准方案，氟康唑仅用于对两性霉素B不能耐受者或疗程延长者。对于两性霉素B的剂量和疗程并没有明确的规定，有人建议两性霉素B的剂量为0.4～0.7 mg/kg/d，5－FC为37.5 mg/kg/d 分4次口服。本组有18例患者联合应用两性霉素B和5－FC，两性霉素B的平均总用量为2.35g，除了有3例因本身病情严重而很快死于脑出血外，余均取得较满意的疗效。值得注意的是随着两性霉素B用量的递增，其副作用也逐渐增加，主要是肾功能和心脏损害，因此，应当密切监测心肾功能变化
